รายงานระบุว่าประกันสุขภาพปฏิเสธการรักษาพยาบาลสำหรับคนจนในอัตราที่สูง

บริษัทประกันสุขภาพเอกชนที่จ่ายโดย Medicaid ปฏิเสธคำขอหลายล้านครั้งสำหรับการดูแลชาวอเมริกันที่มีรายได้น้อยโดยได้รับการดูแลเพียงเล็กน้อยจากหน่วยงานรัฐบาลกลางและรัฐ ตามรายงานฉบับใหม่โดยเจ้าหน้าที่สืบสวนของสหรัฐฯ ที่เผยแพร่เมื่อวันพุธ

Medicaid โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับคนจนที่ครอบคลุมเกือบ 87 ล้าน ผู้คน สัญญากับบริษัทต่างๆ เพื่อเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าแพทย์คืนให้กับโรงพยาบาลและจัดการค่ารักษาพยาบาลของแต่ละคน ประมาณสามในสี่ของผู้ที่ลงทะเบียนใน Medicaid จะได้รับบริการด้านสุขภาพผ่านบริษัทเอกชน ซึ่งโดยทั่วไปจะจ่ายเป็นจำนวนเงินคงที่ต่อผู้ป่วย 1 ราย มากกว่าสำหรับการทำหัตถการหรือการนัดตรวจแต่ละครั้ง

เดอะ รายงาน โดยสำนักงานผู้ตรวจการทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ ให้รายละเอียดว่าแผนประกันเอกชนปฏิเสธที่จะอนุมัติการรักษาบ่อยเพียงใด และรัฐจัดการกับการปฏิเสธดังกล่าวอย่างไร

แพทย์และโรงพยาบาลต่างบ่นมากขึ้นเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาคิดว่าเป็นเอกสารที่ไม่มีที่สิ้นสุดและการปฏิเสธการดูแลที่ไม่ยุติธรรมโดยผู้ประกันตนเมื่อพวกเขาไม่อนุมัติขั้นตอนหรือยาที่มีค่าใช้จ่ายสูง บริษัทที่ต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการทางการแพทย์บางประเภทกล่าวว่าเครื่องมือเหล่านี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อควบคุมการรักษาที่ไม่จำเป็นหรือไม่ได้รับการพิสูจน์ แต่แพทย์ เรียกร้อง มันมักจะขัดขวางการทำให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะได้รับบริการที่พวกเขาต้องการ

ผู้ตรวจสอบยังแสดงความกังวลเกี่ยวกับโครงสร้างการจ่ายเงินที่ให้เงินก้อนต่อผู้ป่วย พวกเขากังวลว่าจะเป็นการกระตุ้นให้บริษัทประกันบางแห่งทำกำไรสูงสุดโดยการปฏิเสธการรักษาพยาบาลและการเข้าถึงบริการสำหรับคนจน

รายงานเน้นย้ำถึงบทบาทสำคัญที่เจ้าหน้าที่ของรัฐและรัฐบาลกลางควรดำเนินการเพื่อให้แน่ใจว่าการปฏิเสธนั้นมีความชอบธรรม “คนผิวสีและคนที่มีรายได้น้อยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะได้รับการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพต่ำและประสบกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ไม่ดี ซึ่งทำให้มั่นใจได้ว่าการเข้าถึงการดูแลที่สำคัญอย่างยิ่งสำหรับประชากร Medicaid” ผู้ตรวจสอบกล่าว

บริษัทประกันที่แสวงหาผลกำไร ได้แก่ Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare และ UnitedHealthcare ดำเนินการแผน Medicaid บางส่วนที่ปฏิเสธการรักษาพยาบาลภายใต้การร้องขอการอนุญาตบริการล่วงหน้าในอัตราที่มากกว่า 25 เปอร์เซ็นต์ในปี 2019 รายงานพบว่า ในเวลานั้นมีผู้เข้าร่วมแผนเหล่านี้ประมาณ 2.7 ล้านคน มีอีก 8.4 ล้านคนลงทะเบียนในแผนโดยมีอัตราการปฏิเสธสูงกว่าค่าเฉลี่ยตั้งแต่ 15 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์

โมลินา ซึ่งตั้งอยู่ในลองบีช แคลิฟอร์เนีย ดำเนินการแผน 7 แผนโดยมีอัตราการปฏิเสธมากกว่า 25 เปอร์เซ็นต์ ตามรายงาน แผนของรัฐอิลลินอยส์ปฏิเสธคำขอ 41 เปอร์เซ็นต์

Kristine Grow โฆษกหญิงของ AHIP (เดิมคือ America’s Health Insurance Plans) ซึ่งเป็นกลุ่มการค้าอุตสาหกรรม กล่าวในถ้อยแถลงว่า บริษัทประกัน “ต้องรับผิดชอบผ่านการกำกับดูแลอย่างกว้างขวาง” โดยรัฐบาลกลางและรัฐ

บริษัทที่มีชื่ออยู่ในรายงานของผู้ตรวจการทั่วไปไม่ตอบสนองต่อคำร้องขอความคิดเห็นทันที

แพทย์ยอมรับว่าผู้ป่วย Medicaid อาจไม่รอให้ผู้ประกันตนอนุมัติการดูแล นับประสาอะไรกับการตัดสินใจกลับ “คุณไม่มีโอกาสพบผู้ป่วยเสมอไป ส่งคำขออนุญาตล่วงหน้าและกำหนดเวลากลับเข้ามาใหม่” ดร. แมทธิว สตินสัน ผู้ซึ่งทำงานที่ Jordan Valley Community Health Center ในเมืองสปริงฟิลด์ รัฐมิสซูรี่ กล่าว ซึ่งมองว่า ผู้ป่วย Medicaid จำนวนมาก “มันเป็นปัญหาการเข้าถึง”

ผู้ป่วยบางรายของคลินิกจะไม่ได้รับการดูแล เขากล่าว เมื่อผู้รับประกันภัยปฏิเสธการตรวจอัลตราซาวนด์สำหรับหญิงตั้งครรภ์ ทางศูนย์อาจตัดสินใจทำการตรวจต่อไป เพราะเธออาจไม่กลับมา “เราไม่จำเป็นต้องได้รับเงินสำหรับอัลตราซาวนด์นั้น” ดร. สตินสันกล่าว

ความกังวลเกี่ยวกับการปฏิเสธที่ไม่เหมาะสมไม่ได้จำกัดเฉพาะ Medicaid เท่านั้น ปีที่แล้ว ผู้ตรวจสอบคนเดียวกันได้ตรวจสอบการปฏิเสธในแผน Medicare Advantage ส่วนตัว และพบว่าการดูแลบางอย่างที่ถูกปฏิเสธอาจมีความจำเป็นทางการแพทย์ แม้ว่ารายงานปัจจุบันไม่ได้พิจารณาว่าการปฏิเสธของ Medicaid นั้นถูกต้องหรือไม่ แต่ผู้ตรวจสอบได้เน้นย้ำว่าผู้ประกันตนนั้นก้าวร้าวมากขึ้นในการปฏิเสธที่จะอนุญาตการดูแลภายใต้ Medicaid มากกว่าภายใต้ Medicare ซึ่งเป็นโครงการของรัฐบาลกลางสำหรับผู้สูงอายุและผู้พิการ

บริษัทปฏิเสธหนึ่งในแปดคำขอในปี 2562 ซึ่งเป็นอัตราประมาณสองเท่าของอัตราภายใต้ Medicare Advantage ซึ่งแตกต่างจาก Medicare หากผู้ประกันตนปฏิเสธที่จะอนุญาตการรักษา ผู้ป่วยจะไม่ได้รับความเห็นทางการแพทย์จากภายนอกโดยอัตโนมัติซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการอุทธรณ์ พวกเขามีสิทธิได้รับการพิจารณาจากรัฐ

“ความแตกต่างเหล่านี้ในการกำกับดูแลและการเข้าถึงการตรวจทานทางการแพทย์จากภายนอกระหว่างสองโปรแกรมทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความเสมอภาคด้านสุขภาพและการเข้าถึงการดูแลสำหรับผู้ลงทะเบียนการดูแลที่มีการจัดการของ Medicaid” นักวิจัยกล่าว

ผู้ป่วยยังบ่นว่าเป็นเรื่องยากที่จะได้รับการดูแลภายใต้แผนเหล่านี้ Bri Moss วัย 34 ปี ในเมือง Dubuque รัฐไอโอวา ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานตั้งแต่เธออายุ 12 ปี แต่พยายามดิ้นรนเพื่อให้แผน Medicaid อนุมัติเครื่องปั๊มอินซูลินตัวใหม่ที่แพทย์แนะนำเพื่อช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของเธอ

“มันอาจจะเป็นตัวเปลี่ยนเกมสำหรับฉัน” มอสกล่าว และเสริมว่าในตอนแรกบริษัทประกันของเธอจะไม่คุ้มครอง การทำงานกับ People’s Action เครือข่ายผู้สนับสนุนระดับชาติ และองค์กรในเครือ Iowa Citizens for Community Improvement ที่เธอเป็นสมาชิกอยู่ ในที่สุด Ms. Moss ก็ชนะการอุทธรณ์เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองอุปกรณ์ดังกล่าว

ผู้ตรวจสอบยังพบว่าการกำกับดูแลของรัฐเกี่ยวกับการปฏิเสธความคุ้มครองนั้นหละหลวม หลายรัฐไม่ได้ตรวจสอบการปฏิเสธของผู้ประกันตนเป็นประจำหรือรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนครั้งที่แผนปฏิเสธคำร้องขอการอนุญาตล่วงหน้า พวกเขาไม่ได้ทำให้แน่ใจว่าผู้คนจะได้รับความเห็นทางการแพทย์อื่นหากต้องการอุทธรณ์ การขาดการตรวจสอบทำให้เป็นเรื่องยากสำหรับเจ้าหน้าที่ของรัฐบาลกลางและรัฐในการทราบว่าผู้ประกันตน “ปฏิบัติตามคำมั่นสัญญาของพวกเขาเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุมการดูแลสุขภาพที่จำเป็นทางการแพทย์” ตามรายงาน

“ในกรณีที่ไม่มีข้อกำหนดของรัฐบาลกลาง เราเห็นว่าเครื่องมือทั้งสามนี้ถูกใช้อย่างไม่สอดคล้องกัน” โรสแมรี บาร์โธโลมิว ผู้ช่วยนำทีมพัฒนารายงานกล่าว

รัฐมีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรงในการกำกับดูแลผู้ให้บริการประกันความคุ้มครองของ Medicaid แต่ผู้ตรวจสอบเรียกร้องให้ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ของรัฐบาลกลางต้องการการดูแลเพิ่มเติม

ในรายงาน เจ้าหน้าที่รัฐบาลกลางไม่ได้ระบุว่าพวกเขาเห็นด้วยกับคำแนะนำของผู้ตรวจสอบหรือไม่ และ CMS กล่าวว่ามีแผนที่จะทบทวนข้อค้นพบของรายงานเพื่อกำหนดขั้นตอนต่อไป

อัตราการปฏิเสธที่บันทึกโดยผู้ตรวจสอบนั้นแตกต่างกันไปตามบริษัทประกันและตามรัฐ ผู้ตรวจสอบได้พิจารณาองค์กรดูแลที่มีการจัดการ 115 แห่งใน 37 รัฐที่ดำเนินการโดยบริษัทประกันหลายรัฐ 7 แห่งที่มีการลงทะเบียน Medicaid สูงสุด ซึ่งคิดเป็นประมาณ 30 ล้านคนในปี 2019 พวกเขาขอข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิเสธจากบริษัทประกันและสำรวจรัฐเกี่ยวกับบทบาทการกำกับดูแลของพวกเขา

Elevance บริษัทประกันที่แสวงหาผลกำไรซึ่งก่อนหน้านี้รู้จักกันในชื่อ Anthem มีแผนที่มีอัตราการปฏิเสธที่แตกต่างกันตั้งแต่ 6 ถึง 34 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ UnitedHealthcare มีแผนที่มีอัตราการปฏิเสธตั้งแต่ 7 ถึง 27 เปอร์เซ็นต์

“แม้ว่าการปฏิเสธการอนุญาตล่วงหน้าของแต่ละบุคคลอาจเหมาะสม แต่ก็ไม่ชัดเจนว่าทำไม MCO บางแห่ง” หรือองค์กรดูแลที่มีการจัดการ “มีอัตราการปฏิเสธการอนุญาตล่วงหน้าที่สูงกว่าเพื่อนของพวกเขามาก” นักวิจัยกล่าว