เมดิแคร์ชะลอการปราบปรามแผนสุขภาพเอกชนทั้งหมด

ฝ่ายบริหารของ Biden เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมาได้สรุปกฎใหม่เพื่อลดการเรียกเก็บเงินเกินจำนวนที่แพร่หลายโดยแผนประกัน Medicare Advantage ของเอกชน แต่ได้ทำให้แนวทางอ่อนลงหลังจากการล็อบบี้อย่างรุนแรงจากอุตสาหกรรม

หน่วยงานกำกับดูแลยังคงเดินหน้าด้วยกฎที่จะลดการจ่ายเงินให้กับผู้ประกันตนลงหลายพันล้านดอลลาร์ต่อปี แต่การเปลี่ยนแปลงจะดำเนินไปทีละระยะในช่วงสามปี แทนที่จะทำทั้งหมดพร้อมกัน และนั่นจะลดผลกระทบในทันที

ในระยะสั้นแผนสุขภาพส่วนตัวจะยังคงสามารถรับเงินที่เจ้าหน้าที่เมดิแคร์เห็นว่าไม่เหมาะสม ในที่สุดระบบจะกำจัดเงินพิเศษที่บริษัทประกันได้รับเพื่อครอบคลุมผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยต่ำกว่า 2,000 ราย ซึ่งรวมถึง 75 รายที่ดูเหมือนจะถูกบิดเบือนอย่างกว้างขวาง

แต่ตารางเวลาที่ขยายออกไปยังสามารถบรรเทาความกังวลที่เกิดขึ้นจากแผนสุขภาพ แพทย์ และคนอื่นๆ ว่าการเปลี่ยนแปลงนโยบายในวงกว้างอาจส่งผลให้เกิดผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจ เช่น การเพิ่มเบี้ยประกันภัยหรือการลดผลประโยชน์สำหรับผู้รับผลประโยชน์ Medicare Advantage

ในช่วง 2 เดือนนับตั้งแต่ข้อเสนอดังกล่าวเผยแพร่สู่สาธารณะ บริษัทประกันและพันธมิตรของพวกเขาได้รณรงค์วิ่งเต้นเสียงดังราคาแพง ใช้โฆษณาทางโทรทัศน์ กดดันฝ่ายนิติบัญญัติใน Capitol Hill และเกณฑ์คนหลายพันคนเพื่อยื่นความคิดเห็นคัดค้าน

เจ้าหน้าที่เมดิแคร์ชั้นนำของประเทศรับทราบเมื่อวันศุกร์ว่าเสียงโวยวายของอุตสาหกรรมมีอิทธิพลต่อรูปร่างของกฎใหม่

“เรารู้สึกสบายใจมากกับนโยบายของเรา แต่เราต้องการฟังสิ่งที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียพูดอยู่เสมอ” Chiquita Brooks-LaSure ผู้ดูแลระบบของศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid กล่าว เธอกล่าวว่าความปรารถนาที่จะเปลี่ยนนโยบายช้าลงคือ “สิ่งที่เราได้ยินมาจากความคิดเห็นของเราจริงๆ และเราต้องการที่จะตอบสนอง”

สูตรการชำระเงินใหม่เป็นปฏิกิริยาต่อหลักฐานที่เพิ่มขึ้นมากว่าทศวรรษที่บริษัทประกันเอกชนใช้ประโยชน์จากสูตรเพื่อสกัดการจ่ายเงินเกินจากรัฐบาลกลาง แผนต่างๆ มีสิทธิ์ได้รับการชำระเงินเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยที่เจ็บป่วยซึ่งอาจมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าที่จะครอบคลุม ซึ่งกระตุ้นให้หลายคนใช้ความพยายามอย่างมากในการวินิจฉัยลูกค้าของตนว่ามีภาวะสุขภาพมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ผู้ประกันตนกำลังรวบรวมเงินหลายหมื่นล้านดอลลาร์ในการชำระเงินเพิ่มเติมต่อปี ตามการประมาณการต่างๆ

บริษัทประกันรายใหญ่เกือบทุกรายในโปรแกรมได้ตัดสินหรือกำลังเผชิญกับคดีฉ้อฉลของรัฐบาลกลางสำหรับการกระทำดังกล่าว หลักฐานการชำระเงินเกินได้รับการจัดทำเป็นเอกสารโดย เชิงวิชาการ การศึกษา, รัฐบาล สุนัขเฝ้าบ้าน รายงานและ วางแผนการตรวจสอบ.

แม้จะมีส่วนเกินและข้อกังวลว่า Medicare Advantage มักจะปฏิเสธการดูแลที่จำเป็นมากเกินไป แต่ขณะนี้ผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare ประมาณครึ่งหนึ่งได้ลงทะเบียนในแผนส่วนตัวซึ่งได้รับค่าใช้จ่ายจากรัฐบาลมากกว่า 400 พันล้านดอลลาร์ต่อปี ยังคงเป็นที่นิยมในหมู่ผู้บริโภค ซึ่งมักจะได้รับเบี้ยประกันภัยและสวัสดิการที่ถูกกว่า เช่น บริการด้านการมองเห็นและทันตกรรม ซึ่งแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลขั้นพื้นฐานไม่มีให้

โปรแกรมนี้ยังทำกำไรให้กับบริษัทประกันภัยรายใหญ่ที่สุดอีกด้วย ล่าสุด วิจัย จาก Kaiser Family Foundation พบว่าผู้ประกันตนทำอัตรากำไรขั้นต้นเป็นสองเท่าด้วยแผน Medicare ที่พวกเขาทำกับธุรกิจอื่น ๆ เมื่อเร็วๆ นี้ Humana ประกาศว่าจะหยุดให้บริการประกันเชิงพาณิชย์เพื่อมุ่งเน้นไปที่ Medicare ซึ่งให้บริการผู้สูงอายุและผู้พิการชาวอเมริกัน และ Medicaid ซึ่งส่วนใหญ่ให้บริการประชากรที่มีรายได้น้อย

ในที่สุด กฎใหม่จะยกเลิกการจ่ายเงินเพิ่มเติมสำหรับการวินิจฉัยจำนวนมากที่แผน Medicare Advantage มักจะรายงาน แต่ข้อมูล Medicare ไม่ได้แสดงว่าเกี่ยวข้องกับการดูแลทางการแพทย์เพิ่มเติม รหัสการวินิจฉัยเหล่านั้นรวมถึงบางโรคที่แผนส่วนตัวกำหนดเป้าหมายไว้โดยเฉพาะ เช่น โรคเบาหวานที่ “มีภาวะแทรกซ้อน” และรูปแบบหนึ่งของภาวะทุพโภชนาการรุนแรงที่มักพบในประเทศที่ประสบความอดอยาก

ด้วยระยะเวลา 3 ปี บริษัทประกันจะได้รับการชำระเงินตามสูตรใหม่ 1 ใน 3 ในปีแรก และ 2 ใน 3 จากสูตรเก่า เมดิแคร์ประเมินว่าแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลเมดิแคร์แอดแวนเทจจะได้รับเงินเพิ่มขึ้น 3.32 เปอร์เซ็นต์ในปีหน้ามากกว่าปีนี้ ภายใต้ขีดจำกัดเดิมที่เสนอโดยฝ่ายบริหาร การเพิ่มขึ้นนั้นจะอยู่ที่ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการชำระเงินก่อนหน้านี้ใช้เวลาถึงสามปีเช่นกัน

ฝ่ายตรงข้ามของนโยบายแย้งว่าการเปลี่ยนแปลงอาจทำลายผลประโยชน์สำหรับลูกค้าของแผนและอาจมีผลกระทบที่ไม่สมส่วนต่อประชากรที่ยากจนและชนกลุ่มน้อย การเปิดตัวที่ช้ากว่านั้นไม่ได้ทำให้พวกเขาอ่อนน้อมถ่อมตน

“ในขณะที่เราชื่นชมที่ CMS เปลี่ยนไปใช้แนวทางแบบค่อยเป็นค่อยไป แต่นโยบายพื้นฐานนั้นไม่เปลี่ยนแปลงโดยพื้นฐาน” กล่าว Mary Beth Donahue ประธาน Better Medicare Alliance ซึ่งเป็นกลุ่มอุตสาหกรรมที่ใช้เงินแปดหลักในการโฆษณาทางโทรทัศน์เพื่อต่อสู้กับนโยบาย “เรายังคงกังวลเกี่ยวกับผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจต่อผู้สูงอายุของนโยบายการปรับความเสี่ยงนี้”

แต่ Alliance of Community Health Plans ซึ่งเป็นกลุ่มที่เป็นตัวแทนของบริษัทประกันที่ไม่แสวงหากำไร กล่าวในแถลงการณ์ว่าได้อนุมัติแนวทางใหม่: “เราสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการปรับความเสี่ยงเพื่อมุ่งเน้นที่การส่งมอบผลลัพธ์สำหรับผู้บริโภคและจัดการกับสิ่งจูงใจพื้นฐานในการจัดทำเอกสารเชิงรุก ”

ผู้ประกันตนมักท้าทายการดำเนินการของ Medicare ของหน่วยงานในศาล แต่ก็ไม่มีความชัดเจนว่า บริษัท ประกันรายใดจะโต้แย้งนโยบายนี้หรือไม่

ผู้สนับสนุนและผู้เชี่ยวชาญบางคนกล่าวว่าพวกเขาพบว่าสูตรใหม่นั้นขี้อายเกินไป Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) ซึ่งเสนอแนะนโยบายต่อสภาคองเกรส เขียนใน จดหมายแสดงความคิดเห็น ว่าการเปลี่ยนแปลงที่เสนอในขณะที่ “ถูกต้องในทิศทางนั้นไม่เพียงพอที่จะจัดการกับขนาดของการใช้จ่าย Medicare ที่มากเกินไป”

Mark Miller อดีตกรรมการบริหารของ MedPAC ได้เรียกร้องให้ Medicare ไปไกลกว่าข้อเสนอเริ่มต้น ตอนนี้เขาเป็นรองประธานบริหารของ Arnold Ventures ซึ่งเป็นองค์กรด้านนโยบายและการสนับสนุนที่มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับกลุ่มที่ให้ทุนสนับสนุน โฆษณาทางโทรทัศน์ ปกป้องการเปลี่ยนแปลง เขาอธิบายแนวทางสุดท้ายว่าน่าผิดหวัง “พวกเขาน้อมรับแผนเป็นหลัก” เขากล่าวในอีเมล

ในเดือนกุมภาพันธ์ ไม่กี่สัปดาห์หลังจากออกข้อเสนอ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับสูงในฝ่ายบริหารของ Biden ได้ปกป้องการเปลี่ยนแปลงอย่างจริงจัง ในชุดของ ทวีตเลขาธิการ Xavier Becerra of Health and Human Services ระบุถึงการวิพากษ์วิจารณ์นโยบายนี้ว่า “ข้อมูลที่บิดเบือนถูกผลักออกไปโดยการแฮ็คในอุตสาหกรรมที่มีรายได้สูงและพันธมิตรของพวกเขา” ในการให้สัมภาษณ์กับ The New York Times ดร. Meena Seshamani เจ้าหน้าที่ระดับสูงของ Medicare กล่าวว่าเธอมุ่งมั่นที่จะ

ความคิดเห็นของ Ms. Brooks-LaSure เมื่อวันศุกร์ได้รับการวัดผลมากขึ้น โดยเน้นมุมมองของ “ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย” ในโครงการ Medicare เธอบอกว่าเธอไม่รู้สึกว่าเมดิแคร์ถูกกดดันจากอุตสาหกรรม

การเปลี่ยนแปลงการชำระเงินเป็นหนึ่งในชุดของกฎที่เข้มงวดสำหรับโปรแกรมที่เพิ่งเสนอหรือเสร็จสิ้นโดยฝ่ายบริหาร ข้อเสนออื่นจะทำให้การควบคุมการตลาดของอุตสาหกรรมเข้มงวดขึ้น และทำให้แผนการปฏิเสธการดูแลผู้ป่วยทำได้ยากขึ้น และกฎที่สรุปในเดือนมกราคมกำหนดให้แผนการชำระคืนรัฐบาลสำหรับส่วนแบ่งที่มากขึ้นของการชำระเงินส่วนเกินที่เปิดเผยผ่านการตรวจสอบ

แม้ว่าโครงการ Medicare Advantage ได้รับการสนับสนุนจากพรรคสองฝ่ายที่แข็งแกร่งใน Capitol Hill มาเป็นเวลานาน แต่สมาชิกสภานิติบัญญัติชั้นนำไม่กี่คนได้ก้าวไปข้างหน้าในรอบนี้เพื่อปกป้องแผนดังกล่าว แม้ว่าจะมีการวิ่งเต้นก็ตาม พรรครีพับลิกันในคณะกรรมการที่ดูแลโครงการเขียนจดหมายถึงเจ้าหน้าที่เมดิแคร์เพื่อถามคำถามทางเทคนิคเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลง แต่หลีกเลี่ยงการวิพากษ์วิจารณ์นโยบายอย่างรุนแรง เมื่อวันอังคาร พรรคเดโมแครต 17 คนส่งจดหมายถึงเจ้าหน้าที่เมดิแคร์เพื่อขอให้พวกเขาชะลอการดำเนินการ แต่ไม่ยกเลิก

บิล แคสซิดีแห่งหลุยเซียนา แพทย์ผู้ดำรงตำแหน่งสูงสุดในพรรครีพับลิกันในคณะกรรมการสุขภาพ การศึกษา แรงงาน และบำเหน็จบำนาญของวุฒิสภา และวุฒิสมาชิกเจฟฟ์ แมร์กลีย์ พรรคเดโมแครตจากโอเรกอน กฎหมาย ในวันอังคารที่จะดำเนินการขั้นต่อไปเพื่อป้องกัน “การจ่ายเงิน การเข้ารหัส หรือการวินิจฉัยที่ไม่สมเหตุสมผล”