“เข่าเป็นยังไงบ้าง” กะลาคนหนึ่งถามอีกเลน การสนทนาของพวกเขาใน โฆษณาซูเปอร์โบวล์ มุ่งเน้นไปที่ข้อเสนอการบริหารของ Biden ที่กะลาคนหนึ่งเตือนอีกคนหนึ่งจะ “ตัด Medicare Advantage”
“บางคนในวอชิงตันฉลาดกว่านั้น” เพื่อนตอบ ก่อนที่ผู้บรรยายจะกระตุ้นให้ผู้ชมโทรหาทำเนียบขาวเพื่อแสดงความไม่พอใจ
การซื้อโฆษณามูลค่าหลายล้านดอลลาร์เป็นส่วนหนึ่งของแคมเปญเชิงรุกโดยอุตสาหกรรมประกันสุขภาพและพันธมิตรเพื่อหยุดข้อเสนอของ Biden มันจะลดการจ่ายเงินลงอย่างมาก – พันล้านดอลลาร์ต่อปี – ให้กับ Medicare Advantage ซึ่งเป็นแผนส่วนตัวที่ครอบคลุมโครงการสุขภาพของรัฐบาลสำหรับผู้สูงอายุชาวอเมริกันประมาณครึ่งหนึ่ง
เดอะ เปลี่ยน ในสูตรการชำระเงินเป็นความพยายาม เจ้าหน้าที่บริหารของ Biden กล่าวว่า เพื่อจัดการกับการละเมิดและการฉ้อโกงอย่างกว้างขวางในโครงการส่วนตัวที่ได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ ในทศวรรษที่ผ่านมา หลักฐานมากมายที่ถูกเปิดเผยในคดีความและการตรวจสอบเผยให้เห็นการเรียกเก็บเงินเกินจริงอย่างเป็นระบบของรัฐบาล คาดว่าจะมีการตัดสินขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการชำระเงินในไม่ช้า และเป็นหนึ่งในชุดของกฎใหม่ที่เข้มงวดซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อควบคุมอุตสาหกรรมนี้ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวสอดคล้องกับความพยายามที่กว้างขึ้นของทำเนียบขาวในการสนับสนุนกองทุนเมดิแคร์
หากไม่มีการปฏิรูป ผู้เสียภาษีจะใช้จ่ายประมาณ 25,000 ล้านดอลลาร์ในปีหน้าในการจ่ายเงิน “ส่วนเกิน” ให้กับแผนส่วนตัว ตามรายงานของ Medicare Payment Advisory Commission ซึ่งเป็นกลุ่มวิจัยที่ไม่ฝักใฝ่ฝ่ายใดที่ให้คำแนะนำแก่สภาคองเกรส
การเปลี่ยนแปลงที่เสนอได้ปลดปล่อยแนวร่วมของฝ่ายค้านที่กว้างขวางและมีเสียงดัง โดยมีผู้ทำการแนะนำชักชวนสมาชิกรัฐสภาและผู้บริหารการประกันภัยท่วมท้น Capitol Hill เพื่อเข้าร่วมในการต่อสู้ที่ดุเดือดที่สุดในรอบหลายปี บริษัทประกันรายใหญ่ที่สุด ซึ่งรวมถึง UnitedHealth Group และ Humana เป็นกลุ่มที่มีปากเสียงมากที่สุด ตามรายงานของเจ้าหน้าที่รัฐสภา โดยผู้บริหารระดับสูงของ UnitedHealth ได้แถลงข่าวเกี่ยวกับบริษัทของเขาด้วยตนเอง กลุ่มแพทย์รวมถึงสมาคมแพทย์อเมริกันก็ออกมาคัดค้านเช่นกัน
Mark Miller อดีตกรรมการบริหารของ MedPAC ซึ่งปัจจุบันดำรงตำแหน่งรองประธานบริหารด้านการดูแลสุขภาพของ Arnold Ventures ซึ่งเป็นกลุ่มวิจัยและสนับสนุนกล่าวว่า “พวกเขากำลังเทเงินจำนวนมากให้กับเรื่องนี้” ผู้สนับสนุนข้อ จำกัด ได้เริ่มใช้จ่ายเงินเพื่อตอบโต้การคัดค้าน
บริษัทประกันกล่าวว่ากฎใหม่จะเป็นอันตรายต่อการรักษาพยาบาลหลายล้านคน โดยเฉพาะในชุมชนที่เปราะบาง
การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะบังคับให้บริษัทต่างๆ ลดผลประโยชน์หรือเพิ่มเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้รับผลประโยชน์จากเมดิแคร์ พวกเขากล่าวว่า ด้วยเงินที่น้อยลงสำหรับแพทย์ในการรักษาโรคต่างๆ เช่น โรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า
ดร. แพทริก คอนเวย์ อดีตเจ้าหน้าที่เมดิแคร์ซึ่งปัจจุบันเป็นผู้บริหารของ Optum ซึ่งเป็นบริษัทในเครือของ UnitedHealth ซึ่งเป็นเจ้าของกลุ่มแพทย์ที่ใหญ่ที่สุดกลุ่มหนึ่งของประเทศ กล่าวว่า การเปลี่ยนแปลงนี้ “ทำให้เงินทุนหมดไปจากการป้องกันและการเกิดโรคระยะแรก” “เมื่อคุณจ่ายเงินน้อยลงสำหรับเงื่อนไขเหล่านั้น คุณจะส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ป่วย”
การดูแลสุขภาพในสหรัฐอเมริกา
เนื่องจากข้อเสนอถูกซ่อนไว้ลึกในเอกสารประจำและเผยแพร่โดยมีการประโคมข่าวเล็กน้อยในช่วงต้นเดือนกุมภาพันธ์ เจ้าหน้าที่เมดิแคร์ได้รับจดหมายแสดงความคิดเห็นมากกว่า 15,000 ฉบับทั้งต่อต้านและต่อต้านนโยบาย และประมาณสองในสามรวมวลีที่เหมือนกันจากจดหมายในแบบฟอร์ม บริษัทประกันใช้โฆษณาทางโทรทัศน์และกลยุทธ์อื่นๆ เพื่อกระตุ้นให้ลูกค้า Medicare Advantage ติดต่อฝ่ายนิติบัญญัติของตน ความพยายามนี้สร้างการโทรหรือจดหมายประมาณ 142,000 ฉบับเพื่อประท้วงการเปลี่ยนแปลง ตามข้อมูลของ Better Medicare Alliance ซึ่งเป็นหนึ่งในกลุ่มวิ่งเต้นที่เกี่ยวข้องและเป็นหนึ่งในกลุ่มที่อยู่เบื้องหลังโฆษณาโบว์ลิ่ง
การเปิดไพ่เป็นการเน้นย้ำว่า Medicare Advantage มีความสำคัญและมีกำไรมากน้อยเพียงใด ได้กลายเป็นกลุ่มบริษัทประกันและแพทย์ที่ได้รับค่าจ้างจากรัฐบาลกลางเพื่อดูแลผู้สูงอายุชาวอเมริกัน เงินภาษีของผู้เสียภาษีประมาณ 400 พันล้านดอลลาร์ไปที่แผนการส่วนตัวเหล่านี้เมื่อปีที่แล้ว ผลกำไรจากแผน Medicare Advantage อย่างน้อยสองเท่าที่ผู้ประกันตนได้รับจากนโยบายประเภทอื่น ๆ ตามข้อมูลของก การวิเคราะห์ล่าสุด โดยมูลนิธิครอบครัวไกเซอร์
สร้างความประหลาดใจให้กับหลาย ๆ คนในอุตสาหกรรมนี้ ผู้นำในสภาคองเกรสไม่ได้ก้าวไปข้างหน้าเพื่อปกป้องแผนการส่วนตัวอย่างจริงจัง
ในการให้สัมภาษณ์ในเดือนนี้ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับสูงกล่าวว่าพวกเขาจะไม่หวั่นไหวต่อเสียงโวยวายจากคนในวงการนี้
“เราต้องการการกำกับดูแลที่เข้มงวดของโปรแกรมนี้” ดร. มีนา เศชามานี เจ้าหน้าที่ระดับสูงของเมดิแคร์กล่าว และเสริมว่าหน่วยงานมุ่งมั่นที่จะ “ให้อุตสาหกรรมรับผิดชอบในการเล่นเกมระบบ”
Stacy Sanders ที่ปรึกษาของ Xavier Becerra เลขาธิการ Health and Human Services กล่าวว่า
“เราจะไม่ถูกขัดขวางโดยแฮ็กในอุตสาหกรรมและแคมเปญข้อมูลบิดเบือนที่ล้วงลึก”
หลักฐานการละเมิดที่เพิ่มขึ้น
ชาวอเมริกันที่มีอายุมากกว่าแห่กันไปที่ Medicare Advantage โดยพบว่านโยบายจำนวนมากเสนอเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าและให้สิทธิประโยชน์มากกว่าโครงการของรัฐบาลแบบดั้งเดิม
ผู้ประกันตนจะได้รับอัตราคงที่สำหรับทุกคนที่ลงทะเบียน และได้รับโบนัสสำหรับผู้ที่มีภาวะสุขภาพร้ายแรง เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลโดยทั่วไปมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า
แต่การศึกษาจำนวนมากจาก เชิงวิชาการ นักวิจัย, รัฐบาล สุนัขเฝ้าบ้าน หน่วยงาน และการฟ้องร้องการฉ้อโกงของรัฐบาลกลางเน้นย้ำถึงวิธีการที่ผู้ประกันตนจัดการกับระบบโดยการแนบรหัสการวินิจฉัยมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ในบันทึกของผู้ป่วยเพื่อเก็บเกี่ยวการจ่ายโบนัสเหล่านี้
บริษัทประกันที่ใหญ่ที่สุดสี่ในห้าแห่งได้ตัดสินหรือกำลังเผชิญกับคดีฟ้องร้องที่อ้างว่ามีการเข้ารหัสที่ฉ้อฉล มีการฟ้องร้องในลักษณะเดียวกันนี้กับแผนสุขภาพขนาดเล็กจำนวนมาก
เจ้าหน้าที่เมดิแคร์เสนอให้กำจัดรหัสการวินิจฉัยเฉพาะมากกว่า 2,000 รหัส – ประมาณหนึ่งในห้าของรหัสทั้งหมด – จากสูตรการชำระเงินสำหรับแผนส่วนตัวเหล่านี้ หน่วยงานกำกับดูแลอยู่ในการวินิจฉัยที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลทางการแพทย์มากขึ้น การวินิจฉัยจำนวนหนึ่งถูกลบออกเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะถูกละเมิดโดยแผนส่วนตัว
ผู้ประกันตนได้เน้นการคัดค้านของพวกเขาในสาม โรคทั่วไปที่รหัสจะถูกลบ: ภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย; โรคหลอดเลือด และ “เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน”
กลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบาย 19 คนที่สนับสนุนการเปลี่ยนแปลง นำโดยอดีตเจ้าหน้าที่เมดิแคร์ 2 คน เปรียบเทียบ “การวินิจฉัย” ของแผนส่วนตัวเกี่ยวกับความเจ็บป่วยเฉพาะเหล่านี้กับโรคเมดิแคร์แบบดั้งเดิม ตัวอย่างเช่น Medicare Advantage บางแผนจาก UnitedHealth รายงานว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือด ตรงกันข้ามกับเพียง 14 เปอร์เซ็นต์ในโครงการขั้นพื้นฐานของรัฐบาล UnitedHealth กล่าวว่าการศึกษาเน้นว่าแผนการให้การดูแลที่ดีขึ้นอย่างไร
คดีฉ้อฉลที่ฟ้องร้องบริษัทต่างๆ ยังชี้ให้เห็นว่าแผนดังกล่าวจงใจทำให้รหัสเกินจริงภายใต้การตรวจสอบโดยเจ้าหน้าที่เมดิแคร์
ใน คดีความ ยกตัวอย่างเช่น ต่อต้าน Cigna เมื่อเดือนตุลาคมที่ผ่านมา กระทรวงยุติธรรมอธิบายอีเมลของผู้บริหารประกันที่อ้างถึงโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะซึมเศร้า; และโรคหลอดเลือดในฐานะ “นักเก็ตทองคำที่เรากำลังมองหา”
ผู้ประกันตนกำลังโต้แย้งข้อกล่าวหาในศาล
ไม่ใช่ทุกแผนที่จะต่อต้านการยกเครื่องระบบการชำระเงินของเมดิแคร์ Ceci Connolly หัวหน้าผู้บริหารของกลุ่มกล่าวว่า Alliance of Community Health Plans ซึ่งเป็นตัวแทนของบริษัทประกันที่ไม่แสวงหาผลกำไร สนับสนุนการดำเนินการของรัฐบาล Biden ในประเด็นนี้ ในจดหมายแสดงความคิดเห็น กลุ่มขอให้เลื่อนเวลาออกไปหนึ่งปี
และอย่างน้อยหนึ่งผู้บริหารระดับสูงของ บริษัท Bruce Broussard จาก Humana เพิ่งบอกกับนักลงทุนว่าข้อเสนอของ Medicare อาจไม่ส่งผลกระทบมากนัก ในการประชุมเขากล่าวว่า บริษัท มักจะทำงานได้ดีในปีที่ Medicare ใจกว้างน้อยลง การดูแลสุขภาพสมัยใหม่. “ผมรู้สึกว่าปี 2024 จะเป็นแบบนั้น” เขากล่าว
การสนับสนุนที่อ่อนแอลงในสภาคองเกรส
แผน Medicare Advantage ได้รับความนิยมอย่างมากจนการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจส่งผลกระทบต่อคนจำนวนมาก แต่การฟ้องร้อง การตรวจสอบ และการวิจารณ์ที่เผยแพร่อย่างกว้างขวางมีอิทธิพลต่อมุมมองของผู้สนับสนุนในอดีตในสภาคองเกรส ปีที่แล้ว สมาชิกสภาผู้แทนราษฎรเกือบร้อยละ 80 ลงนามก จดหมาย เพื่อ Medicare กระตุ้นให้เจ้าหน้าที่ของตน “จัดให้มีอัตราที่มั่นคงและสภาพแวดล้อมด้านนโยบายสำหรับ Medicare Advantage”
แต่ในปีนี้ ดูเหมือนว่าการสนับสนุนในหมู่สมาชิกสภานิติบัญญัติจะอ่อนแรงลง แม้จะมีเสียงเรียกร้องอย่างถล่มทลายก็ตาม สมาชิกสภานิติบัญญัติจำนวนมากอาจตกหล่นจากจดหมายของสภาที่อุตสาหกรรมประกันภัยปฏิเสธที่จะหมุนเวียน ผู้ช่วยในรัฐสภาหลายคนกล่าว การเปลี่ยนแปลงนั้นส่วนหนึ่งมาจากการรับรู้ที่เพิ่มขึ้นของการเรียกเก็บเงินเกิน แต่เนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับการตลาดที่หลอกลวงและการปฏิเสธการดูแล พวกเขากล่าวว่า
ปรามิลา จายาปาล ตัวแทนจากพรรคเดโมแครตแห่งวอชิงตัน จัดก จดหมาย ในปีนี้ขอกฎระเบียบที่เข้มงวดขึ้น ได้รับการรับรองโดยสมาชิกพรรคเดโมแครตในพรรคเดียวกันซึ่งสนับสนุนจดหมายอุตสาหกรรมปีที่แล้ว “คนจำนวนมากสมัครเข้าร่วมเพราะคิดว่า ‘โอ้ องค์ประกอบของฉันอยู่ใน Medicare Advantage ทั้งหมด’” นางสาวชญาปาลกล่าว “สมาชิกได้ยินจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งเพราะพวกเขาไม่มีความสุข และภายในเราได้ศึกษาอย่างลึกซึ้งทั้งหมดนี้เพื่อต่อต้านผู้ทำการแนะนำชักชวนสมาชิกรัฐสภาทั้งหมด”
ก น้อย รีพับลิกัน ฝ่ายนิติบัญญัติ ได้หยิบยกข้อเสนอกล่าวหาประธานาธิบดีตัดเมดิแคร์ การตอบสนองโดยรวมของพรรครีพับลิกันต่อกฎนั้นถูกปิดเสียง อย่างไรก็ตาม มีหลายประเด็น คำขอสำหรับ ข้อมูลมากกว่านี้ แต่มีการโจมตีเล็กน้อยเมื่อเข้าใกล้
Mary Beth Donahue หัวหน้าผู้บริหารของ Better Medicare Alliance กล่าวว่ากลุ่มนี้มีความกระตือรือร้นอย่างมากในการพยายามให้ความรู้แก่ฝ่ายนิติบัญญัติเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่ซับซ้อน เมื่อพิจารณาจากกรอบเวลาที่บีบอัด
“การเปลี่ยนแปลงมีความหนาแน่น” เธอกล่าว
‘ค้อนทุบหอยทาก’
นักวิจารณ์แนวทางเมดิแคร์ใหม่ให้เหตุผลว่าการเปลี่ยนแปลงที่ซับซ้อนอาจส่งผลที่ไม่ได้ตั้งใจซึ่งสวนทางกับลำดับความสำคัญของการบริหารอื่นๆ ของ Biden พวกเขาเตือนว่าจะลดเงินทุนอย่างไม่เป็นสัดส่วนสำหรับความคุ้มครองที่ให้บริการชุมชนชนกลุ่มน้อยและผู้ป่วยเมดิแคร์ที่ยากจนที่สุด
เมื่อเร็ว ๆ นี้ การวิเคราะห์ จากบริษัทประกันวินาศภัย Milliman ซึ่งได้รับมอบหมายจาก UnitedHealth แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงนี้มีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบมากขึ้นต่อแผนการที่ให้บริการผู้ป่วยในสถานการณ์เหล่านั้น
ในจดหมายแสดงความคิดเห็น กลุ่มประกันและแพทย์หลายกลุ่มแย้งว่าการจ่ายเงินที่ลดลงจะทำให้การดูแลเชิงป้องกันสำหรับผู้ป่วยที่ป่วยทำได้ยากขึ้น
ดร. ไคลฟ์ ฟิลด์ หัวหน้าเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ของ VillageMD ซึ่งเป็นผู้พัฒนาคลินิกปฐมภูมิกล่าวว่า “มันให้ความรู้สึกเหมือนใช้ค้อนทุบหอยทากเล็กน้อย เขากล่าวว่าเขาทราบดีว่าบางแผนเกี่ยวข้องกับการโอเวอร์โค้ดที่ฉ้อฉล แต่กล่าวว่าการเปลี่ยนแปลงสูตรจะทำให้ทรัพยากรน้อยลงในการดูแลผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยที่ถูกลบออกจากสูตร
แนวทางปฏิบัติของแพทย์จำนวนมากขึ้น รวมทั้งผู้ที่เป็น VillageMD ได้พัฒนาความสัมพันธ์กับบริษัทประกันที่พวกเขาได้รับเบี้ยประกันภัยเป็นเปอร์เซ็นต์ และกลุ่มแพทย์หลายกลุ่มคัดค้านข้อเสนอของเมดิแคร์
แต่ ดร.โดนัลด์ เบอร์วิค อดีตผู้บริหารศูนย์บริการเมดิแคร์และเมดิเคด กล่าวว่าการปล่อยให้แผนส่วนตัวเรียกเก็บเงินเกินจำนวนสำหรับการวินิจฉัยเพิ่มเติมไม่ใช่วิธีที่เหมาะสมในการจัดหาเงินทุนสำหรับบริการด้านสุขภาพสำหรับประชากรที่ขาดแคลน
“มันเป็นการจ่ายค่าผ่านทางที่สูงมากในลักษณะที่คลุมเครือมากในการหาเงินทุนให้กับบางคนที่ต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม” เขากล่าว “เป็นเครื่องมือที่ไม่ถูกต้องในการแก้ปัญหานั้น”
ดร. เศชามานีกล่าวเพิ่มเติมว่าเนื่องจากเมดิแคร์พบว่าการวินิจฉัยไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาเพิ่มเติม เธอไม่คิดว่าการเปลี่ยนแปลงจะมีผลกระทบที่ไม่สมส่วนกับผู้ป่วยที่ป่วย: “เราไม่ได้เสนอนโยบายใด ๆ ที่จะเป็นอันตรายต่อผู้รับผลประโยชน์ที่มีช่องโหว่”
Aatish Bhatia สนับสนุนการรายงาน
