สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเมื่อวันพฤหัสบดีที่ ให้การอนุมัติอย่างเต็มรูปแบบกับ Leqembi ยารักษาโรคอัลไซเมอร์และเมดิแคร์กล่าวว่าจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่สูงจำนวนมาก โดยเป็นการวางรากฐานสำหรับการใช้ยาอย่างแพร่หลายที่สามารถชะลอการลดลงของความรู้ความเข้าใจในระยะแรกของโรค แต่ยังมีความเสี่ยงด้านความปลอดภัยอย่างมาก
การตัดสินใจขององค์การอาหารและยาถือเป็นครั้งแรกในรอบสองทศวรรษที่ยารักษาโรคอัลไซเมอร์ได้รับการอนุมัติอย่างเต็มรูปแบบ หมายความว่าหน่วยงานสรุปว่ามีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น แต่หน่วยงานยังได้เพิ่มคำเตือนที่เรียกว่ากล่องดำ ซึ่งเป็นระดับเร่งด่วนที่สุด ฉลากยาโดยระบุว่าในบางกรณี ยาสามารถทำให้เกิด “เหตุการณ์ร้ายแรงและอันตรายถึงชีวิต” และมีกรณีเลือดออกในสมอง “ซึ่งบางกรณีอาจถึงแก่ชีวิตได้”
Leqembi ไม่สามารถซ่อมแซมความเสียหายทางสติปัญญา ย้อนเส้นทางของโรค หรือหยุดไม่ให้อาการแย่ลงได้ แต่ข้อมูลจากการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ชี้ให้เห็นว่ายาที่ให้ทางหลอดเลือดดำทุกๆ 2 สัปดาห์อาจลดลงอย่างช้าๆ ประมาณ 5 เดือนในช่วง 18 เดือนสำหรับผู้ที่มีอาการไม่รุนแรง
อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญโรคอัลไซเมอร์บางคนกล่าวว่าเป็นเช่นนั้น ไม่ชัดเจนจากหลักฐานทางการแพทย์ ความสามารถของ Leqembi ในการชะลอการสึกกร่อนของความจำและการรับรู้จะเพียงพอที่จะสังเกตเห็นได้ชัดเจนหรือมีความหมายสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขาหรือไม่ และแม้ว่ากรณีสมองบวมและมีเลือดออกส่วนใหญ่ไม่รุนแรงหรือปานกลางและหายเป็นปกติแล้ว แต่ก็มีบางกรณีที่ร้ายแรง
“ความเสี่ยงนั้นชัดเจนมาก” ดร.เจสัน คาร์ลาวิช ผู้อำนวยการร่วมของ Penn Memory Center แห่งมหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย กล่าว โดยกล่าวว่าเขาจะสั่งจ่ายยา Leqembi หลังจากประเมินผู้ป่วยอย่างรอบคอบและอธิบายถึงข้อดีและข้อเสียที่อาจเกิดขึ้น “ในช่วง 2-3 เดือนแรก คุณอาจมีเลือดออกเล็กน้อยหรือมีอาการบวมในสมอง ซึ่งอาจมีอาการหรือไม่มีอาการ และถ้าตรวจไม่พบทันท่วงทีก็อาจทำให้พิการได้”
“ในทางตรงกันข้าม” ดร. คาร์ลาวิชกล่าวต่อ “ประโยชน์ของการชะลอตัวนั้นเป็นเรื่องเล็กน้อย คุณจะไม่รู้สึกถึงการรับรู้การเปลี่ยนแปลงในความรู้ความเข้าใจหรือการทำงานของคุณในระยะเวลาเท่ากัน”
แม้ว่าเมดิแคร์จะครอบคลุม 80 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย 26,500 ดอลลาร์ของ Leqembi แต่ผู้ป่วยยังสามารถจ่ายร่วมได้หลายพันดอลลาร์
Eisai บริษัทยาของญี่ปุ่นเป็นผู้นำในการพัฒนาและทดสอบ Leqembi (อ่านว่า เล-เคมบี) Eisai เป็นหุ้นส่วนและแบ่งผลกำไรกับบริษัท Biogen สัญชาติอเมริกัน ผู้ผลิตยา Aduhelm ซึ่งเป็นยารักษาโรคอัลไซเมอร์ที่เป็นที่ถกเถียงกัน เพื่อการค้าและการตลาด
การอนุมัติ Aduhelm ของ FDA ถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างรุนแรงเนื่องจากหลักฐานของผลประโยชน์ที่เป็นไปได้นั้นไม่สามารถสรุปได้ โดยการทดลองหนึ่งแสดงให้เห็นการลดลงเล็กน้อยที่ช้าลง แต่อีกการทดลองหนึ่งไม่แสดงการชะลอตัว ก่อนการอนุมัตินั้น คณะกรรมการที่ปรึกษาอิสระและคณะกรรมการเจ้าหน้าที่ระดับสูงขององค์การอาหารและยา (FDA) กล่าวว่าไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าได้ผล ศูนย์การแพทย์หลายแห่งปฏิเสธที่จะสั่งยา Aduhelm และ Medicare ได้ครอบคลุมเฉพาะผู้เข้าร่วมการทดลองทางคลินิกเท่านั้น ซึ่งจำกัดความพร้อมใช้งานของมันอย่างมาก
หลักฐานที่สนับสนุน Leqembi นั้นชัดเจนกว่ามาก ผู้เชี่ยวชาญโรคอัลไซเมอร์กล่าว
Leqembi จะใช้ได้กับผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมเล็กน้อยหรือภาวะก่อนอัลไซเมอร์ที่เรียกว่าความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อย ฉลากขององค์การอาหารและยา (FDA) สั่งให้แพทย์ไม่รักษาผู้ป่วยโดยไม่มีการทดสอบเพื่อยืนยันว่ามีการสะสมของโปรตีนแอมีลอยด์ ซึ่งเป็นจุดเด่นของโรคอัลไซเมอร์ที่ Leqembi โจมตี
ประมาณ 1.5 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาคาดว่าจะอยู่ในช่วงเริ่มต้นของโรคอัลไซเมอร์ อีกหลายคน – ประมาณห้าล้านคน – มีความคืบหน้าเกินกว่าจะมีสิทธิ์ได้รับ Leqembi Alex Scott รองประธานบริหารด้านความซื่อสัตย์ของ Eisai กล่าวว่า บริษัทแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดใช้ Leqembi เมื่อพวกเขาเป็นโรคอัลไซเมอร์ระดับปานกลาง
ผู้เชี่ยวชาญโรคอัลไซเมอร์กล่าวว่า พวกเขาจะแจ้งให้ผู้ป่วยบางรายทราบว่าพวกเขามีความเสี่ยงสูงต่ออาการสมองบวมและมีเลือดออก ซึ่งรวมถึงผู้ที่รับประทานยาทินเนอร์เลือด ผู้ที่มีเลือดออกในสมองด้วยกล้องจุลทรรศน์มากกว่าสี่ครั้ง และผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนที่เชื่อมโยงกับอัลไซเมอร์ที่เรียกว่า APOE4
ความเสี่ยงต่อผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของ APOE4 สองสำเนา – ประมาณ 15 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่เป็นอัลไซเมอร์ – นั้นสูงมากจนคำเตือนจากกล่องดำของ FDA แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายได้รับการทดสอบทางพันธุกรรมเพื่อประเมินความเสี่ยงด้านความปลอดภัยและสะกดว่าผู้ที่มี APOE4 สองตัว สำเนามีความเสี่ยงมากขึ้นในการพัฒนาเลือดออกหรือบวมในสมอง “มีอาการร้ายแรงและรุนแรง”
คำเตือนในกล่องดำจะใช้กับยาทั้งหมด เช่น Leqembi ซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่โจมตีแอมีลอยด์ Leqembi เป็นบริษัทแรกที่ได้รับการอนุมัติอย่างเต็มรูปแบบ แต่บริษัทอื่นๆ อยู่ในขั้นตอนต่างๆ ของการพัฒนา
คำเตือนไม่ได้กล่าวถึงผู้ป่วยที่รับประทานยาเจือจางเลือด แต่ฉลากของ Leqembi ระบุว่า “ควรใช้ความระมัดระวังเพิ่มเติม” เมื่อพิจารณาว่าควรให้ยาเจือจางเลือดแก่ผู้ป่วย Leqembi หรือไม่
องค์การอาหารและยาไฟเขียวให้ Aduhelm ภายใต้โครงการที่เรียกว่า “การอนุมัติแบบเร่งรัด” ซึ่งสามารถมอบให้กับยาที่มีประโยชน์ที่ไม่แน่นอนภายใต้เกณฑ์เฉพาะ รวมถึงให้บริษัททำการทดลองทางคลินิกอีกครั้ง Leqembi ได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็วในเดือนมกราคม แต่สถานะดังกล่าวหมายความว่า Medicare จะครอบคลุมยาในสถานการณ์ที่จำกัดเท่านั้น
การตัดสินใจขององค์การอาหารและยาที่ให้การอนุมัติอย่างเต็มที่แก่ Leqembi หมายความว่า Medicare จะครอบคลุมผู้ป่วยที่มีสิทธิ์
ถึงกระนั้น ผู้ป่วยบางรายก็ไม่สามารถจ่ายเบี้ยประกัน 20% ของ Medicare ที่ไม่ครอบคลุม ซึ่งอาจจะประมาณ 6,600 ดอลลาร์ต่อปี รวมถึงค่าใช้จ่ายในการไปพบแพทย์และต้องสแกนสมองเป็นประจำ ซึ่งบางส่วนจะได้รับเงินชดเชยจากเมดิแคร์ ค่ารักษาอาจอยู่ที่ประมาณ 90,000 ดอลลาร์ต่อปีผู้เชี่ยวชาญบางคนประมาณการ
การศึกษาล่าสุด ประมาณการว่าการครอบคลุมยาและบริการที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยประมาณ 85,000 รายจะทำให้เมดิแคร์มีค่าใช้จ่าย 2 พันล้านดอลลาร์ต่อปีและจะเพิ่มขึ้นเป็น 5.1 พันล้านดอลลาร์หากจำนวนผู้ป่วยถึง 216,000 ราย นั่นอาจนำไปสู่การเพิ่มเบี้ยประกันภัยสำหรับผู้รับประโยชน์ Medicare ทั้งหมด ไม่ใช่แค่ผู้ที่ได้รับ Leqembi การศึกษากล่าว
ในการสัมภาษณ์ Ivan Cheung ประธานและหัวหน้าผู้บริหารฝ่ายปฏิบัติการของ Eisai ในสหรัฐอเมริกา ประเมินว่าในช่วง 3 ปีแรก จะมีผู้ป่วยประมาณ 100,000 รายที่ได้รับยา
หน่วยงาน Medicare กำลังเพิ่มข้อกำหนด ที่แพทย์สั่งจ่าย Leqembi ส่งข้อมูลทางการแพทย์ เกี่ยวกับผู้ป่วยแต่ละรายก่อนและขณะรับการรักษาด้วยยา ข้อมูลจะถูกเก็บไว้ในทะเบียนผู้ป่วยและประเมินเพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์หรือโทษของ Leqembi หน่วยงานกล่าว
“ด้วยการตัดสินใจของ FDA CMS จะครอบคลุมยานี้ในวงกว้างในขณะที่ยังคงรวบรวมข้อมูลที่จะช่วยให้เราเข้าใจว่ายาทำงานอย่างไร” Chiquita Brooks-LaSure ผู้ดูแลศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid กล่าวในแถลงการณ์
มีกลุ่มผู้สนับสนุนบางกลุ่ม เช่น สมาคมอัลไซเมอร์ วิพากษ์วิจารณ์ข้อกำหนดของรีจิสทรีเรียกว่าเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงโดยไม่จำเป็น แต่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์กล่าวว่าโปรแกรมการลงทะเบียนเป็นเรื่องปกติและปฏิบัติตามได้ง่าย ข้อกังวลของพวกเขาคือสำนักทะเบียนจะไม่เปรียบเทียบผู้ป่วย Leqembi กับคนอื่นๆ ดังนั้นจึงไม่สามารถบอกได้ว่า Leqembi ทำให้การรับรู้ช้าลงหรือไม่
การอนุมัติขององค์การอาหารและยาในวันพฤหัสบดีขึ้นอยู่กับการทดลองขนาดใหญ่ที่ระบุว่าผู้ป่วยที่ได้รับ Leqembi ลดลง 27% ช้ากว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก 18 เดือนในช่วง 18 เดือน ความแตกต่างระหว่างผู้ที่ได้รับยาและยาหลอกนั้นน้อยมาก – น้อยกว่าครึ่งคะแนนในระดับความรู้ความเข้าใจ 18 จุดซึ่งประเมินการทำงานเช่นความจำและการแก้ปัญหา ผู้เชี่ยวชาญโรคอัลไซเมอร์บางคนกล่าวว่า เพื่อให้การลดลงช้าลงมีความหมายทางคลินิก หรือเป็นที่สังเกตได้สำหรับผู้ป่วยและครอบครัว ความแตกต่างระหว่างกลุ่มต้องมีอย่างน้อยหนึ่งจุด
ผู้ป่วย Leqembi ยังลดลงช้ากว่าการวัดความรู้ความเข้าใจและการทำงานรายวันแบบทุติยภูมิ 3 รายการ และโดยทั่วไปแล้วข้อมูลเกี่ยวกับเครื่องหมายทางชีวภาพนั้นแข็งแกร่งกว่าสำหรับ Leqembi มากกว่ายาหลอก ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่ามาตรการทั้งหมดเหล่านี้ดำเนินไปในทิศทางเดียวกันทำให้ความคิดที่ว่ายาสามารถเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยได้
ถึงกระนั้นรายงานเกี่ยวกับข้อมูล ที่ตีพิมพ์ ใน The New England Journal of Medicine และร่วมเขียนโดยนักวิทยาศาสตร์จาก Eisai สรุปว่า “ต้องมีการทดลองที่ยาวนานขึ้นเพื่อพิจารณาประสิทธิภาพและความปลอดภัย”
ความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยถูกระงับโดยรายงานของ ผู้เสียชีวิต จากผู้เข้าร่วมการทดลองทางคลินิก 3 คนซึ่งมีอาการสมองบวมและมีเลือดออกในสมอง โดย 2 คนได้รับการรักษาด้วยยาละลายเลือด Eisai กล่าวว่าไม่ชัดเจนว่า Leqembi มีส่วนทำให้พวกเขาเสียชีวิตหรือไม่ เนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาทางการแพทย์ที่ซับซ้อน
ดร. ลอน ชไนเดอร์ ผู้อำนวยการศูนย์โรคอัลไซเมอร์แห่งมหาวิทยาลัยเซาเทิร์นแคลิฟอร์เนีย กล่าวว่า “คุณได้รับประโยชน์เพียงเล็กน้อยและมีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ซึ่งจำเป็นต้องรักษาให้สมดุล” เพื่อประเมินผู้ป่วยอย่างรอบคอบ
“หากประสิทธิภาพของมันสูงกว่านี้ เราคงไม่พูดถึงเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์มากนัก เพราะเราจะมองเห็นประโยชน์ที่ชัดเจน” เขากล่าว และเสริมว่า “ผมคิดว่าหลายคนจะเห็นสิ่งนี้และบอกว่ามันไม่คุ้มกับความพยายาม มันไม่คุ้ม การฉีดยาสองครั้งต่อเดือน”
ดร. คาร์ลาวิชกล่าวว่าการตัดสินใจของผู้ป่วยและครอบครัวจะมีความซับซ้อน เนื่องจากผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์มีอาการเพียงเล็กน้อยของการลดลงของความรู้ความเข้าใจ บางคนอาจเลือกที่จะใช้ยาใดๆ ก็ตามที่อาจช่วยยืดระยะการทำงานที่ค่อนข้างยาวนาน ในขณะที่คนอื่นๆ อาจพิจารณาเฉพาะความเสี่ยงของยาที่คุ้มค่าหากมีความบกพร่องมากกว่านั้น
ดร. คาร์ลาวิชกล่าวว่า ผู้ป่วยรายหนึ่งปฏิเสธที่จะรับการประเมินศักยภาพการรักษา โดยบ่งชี้ว่า “ฉันต้องการผลประโยชน์มากกว่านี้ ฉันไม่เห็นคุณค่า” แต่เขากล่าวว่า “ฉันมีผู้ป่วยรายอื่น ใครจะพูดว่า คุณหมายความว่าคุณสามารถให้ยาที่สามารถชะลอโรคให้ฉันได้ไหม”
ในการทดลอง เกือบร้อยละ 13 ของผู้ป่วยที่ได้รับ Leqembi มีอาการสมองบวม ซึ่งส่วนใหญ่ไม่รุนแรงหรือปานกลาง ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกน้อยกว่า 2 เปอร์เซ็นต์มีอาการบวมดังกล่าว สมองบวมส่วนใหญ่ไม่ก่อให้เกิดอาการใด ๆ โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นไม่นานหลังจากเริ่มใช้และจะหายภายในไม่กี่เดือน ประมาณ 17 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย Leqembi มีอาการเลือดออกในสมอง เทียบกับ 9 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก อาการที่พบบ่อยที่สุดจากเลือดออกในสมองคืออาการวิงเวียนศีรษะ
โดยรวมแล้ว ผลการวิจัยบ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการมีเลือดออกในสมองและอาการบวมต่ำกว่าผู้ป่วยในการทดลองของ Aduhelm อย่างมีนัยสำคัญ
ดร. Jerry Avorn ศาสตราจารย์ด้านการแพทย์จาก Harvard Medical School ซึ่งศึกษาเรื่องการควบคุมและการใช้ยา กล่าวว่า แพทย์จะรู้สึกกดดันที่ต้องสั่งยา Leqembi จากผู้ป่วย ครอบครัว และองค์กรสนับสนุน สถาบันการแพทย์จะมี “สิ่งจูงใจทางการเงินจำนวนมหาศาล” เนื่องจากเงินชดเชยของเมดิแคร์ที่ “พวกเขาสามารถใช้จ่ายกับนักสังคมสงเคราะห์และสิ่งอื่น ๆ ทั้งหมดที่เมดิแคร์จะไม่จ่ายคืน” เขากล่าวและเสริมว่า “ศูนย์ความทรงจำที่เคารพตนเองทางเศรษฐกิจใดๆ จะเห็นว่านี่เป็นโชคลาภทางเศรษฐกิจ”
